青森市プレミアム付商品券
利用店舗登録申請フォーム


利用店舗 募集要項

 青森市プレミアム付商品券利用店舗募集要項ダウンロード(PDF形式 649KB)

申請期間/令和4年4月11日(月)〜令和4年6月30日(木)17時必着
募集対象/青森市内で営業している店舗(小売店、飲食店、サービス業など)

  • 5⽉10⽇(火)までにお申込いただくと、商品券購入者にお渡しするチラシや、5月下旬に配付する東奥日報プラスに「ご利用いただけるお店」として店舗名が掲載されますので、お早めにお申し込みください。

誓約事項

 青森市プレミアム付商品券利用店舗登録申請書兼誓約書ダウンロード(PDF形式 792KB)
  1. 商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
  2. 商品券を利用できない商品に対して、商品券での支払いを受付けません。
  3. 商品券の再販、再流通を致しません。
  4. 商品券の偽造・悪用・濫用は致しません。
  5. 商品券を紛失・毀損した場合、すべて自己責任とします。
  6. 商品券の利用期間中(令和4年6月1日~令和4年8月31日)は利用店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。
  7. 商品券の取扱、利用店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。
  8. 商品券の利用は、青森市内に有する店舗のみとし、「地元応援券」は青森市内に本店を有する事業者のみ利用できるこことします。
  9. 商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
  10. 商品券の取扱に対して実行委員会から改善要請等があった場合にはそれに従います。
  11. 店舗名・所在地・電話番号・FAX番号・業種の公表(専用HP・チラシ等に掲載)について同意します。
  12. 登録する店舗は「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条に規定する性風俗関連特殊営業を行う者、設備を設けて客に射幸心をそそるおそれのある営業を行う者などを運営する者」、「特定の宗教・政治団体と関わる店舗等」又は「公序良俗に反する店舗等」ではありません。
  13. 誓約事項への違反や申請内容に虚偽の申告があった場合、取扱店舗の登録抹消、商品券の換金拒否のほか損害賠償等の厳正な措置に従います。
2021青森市プレミアム付商品券利用店舗へご登録いただいた店舗様は
こちらをクリックしてお進みください。

  • 必須は入力必須項目ですので、必ずご入力ください。
  • 半角カナ入力は文字化けの原因となりますので使用しないでください。

事業者情報についてご入力ください。

事業者名称必須
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広告物等掲載店舗名必須
代表者名必須
代表者名(フリガナ)必須
住所(所在地)必須

住所
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電話番号必須

FAX番号
ホームページ
本店の所在地必須
法人の場合「登記事項証明書の本店所在地」、個人事業主の場合「事業主の住民票の住所」の所在地をお答えください。

※「地元応援券」の利用店舗を確認するためのものです。
メールアドレス必須

確認のためもう一度ご入力ください。
業種必須


店舗面積必須

のぼり用のポール・ベース
(水タンク)必須

※のぼり旗は配布いたします。

振込口座についてご入力ください。

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口座名義(フリガナ)必須
金融機関名・金融機関コード必須
金融機関名

金融機関コード
支店名・支店コード必須
支店名
   

支店コード
預金種類必須

口座番号必須
口座番号

店舗(支店)情報(上記「事業者情報」と異なる場合や、2カ所 以上の店舗で参加する場合は記載してください。)

店舗(支店)名
店舗(支店)名(フリガナ)
広告物等掲載店舗(支店)名
店舗(支店)所在地

住所
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店舗(支店)FAX番号
店舗(支店)担当者名
店舗(支店)担当者名(フリガナ)
店舗(支店)担当者メールアドレス

店舗(支店)業種


店舗(支店)面積

2店舗(支店)目

店舗(支店)名
店舗(支店)名(フリガナ)
広告物等掲載店舗(支店)名
店舗(支店)所在地

住所
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店舗(支店)担当者名
店舗(支店)担当者名(フリガナ)
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店舗(支店)業種


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3店舗(支店)目

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店舗(支店)名(フリガナ)
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店舗(支店)所在地

住所
※アパート・マンション名、部屋番号も入力してください。
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店舗(支店)担当者名(フリガナ)
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店舗(支店)業種


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4店舗(支店)目

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※アパート・マンション名、部屋番号も入力してください。
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店舗(支店)担当者名(フリガナ)
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店舗(支店)業種


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5店舗(支店)目

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店舗(支店)名(フリガナ)
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※アパート・マンション名、部屋番号も入力してください。
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6店舗(支店)目

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店舗(支店)名(フリガナ)
広告物等掲載店舗(支店)名
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※アパート・マンション名、部屋番号も入力してください。
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7店舗(支店)目

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店舗(支店)名(フリガナ)
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8店舗(支店)目

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9店舗(支店)目

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10店舗(支店)目

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